Procedura udostępniania dokumentacji medycznej przez Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Paliatywnej im. Jana Pawła II w Suwałkach

I. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

    1. Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty, paszport.
    2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
        a) rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka,
        b) opiekunowie ustanowieni przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.).
    3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, za okazaniem dowodu tożsamości, np.: dowód osobisty, paszport.
    4. Osobie upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia).
    5. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia oraz osoba bliska (małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta), chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia (art. 26 ust. 2 ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Sprzeciw pacjenta może być przełamany w dwóch sytuacjach, tzn.:
        a) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
        b) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej. O powyższym decyduje sąd w postępowaniu nieprocesowym (na wniosek osoby bliskiej). Sąd może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia. Z kolei w razie sporu między osobami bliskimi (sprzeciw zgłoszony przez osobę bliską względem udostępnienia dokumentacji innej osobie bliskiej) wniosek do sądu, który również orzeka w postępowaniu nieprocesowym, może złożyć osoba bliska lub osoba wykonująca zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.

II Formy udostępniania dokumentacji:

   1) Prawo do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
   2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
   3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
   4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
   5) na informatycznym nośniku danych.

III. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej osobom fizycznym

   1. Uzyskanie wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na podstawie wniosku złożonego przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnione, osoby bliskie (w sposób opisany w pkt. I pp-kt 1-5), lub przekazania przez nich woli w formie ustnej w czasie pracy zakładu „Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej” (wzór - załącznik nr 3 i nr 6 do niniejszej procedury).
   2 Umożliwienie wglądu należy zorganizować bez zbędnej zwłoki.    3. W celu uzyskania wyciągu, odpisu, kopii, wydruku, na nośniku elektronicznym dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego (w sposób opisany w pkt. I ppkt 2-5), składa pisemny „Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej” (wzór - załącznik nr 1 do niniejszej procedury) lub przekazuje swoją wolę w formie ustnej w czasie pracy zakładu (zał. nr 6).
   4. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, która nie jest wskazana w dokumentacji SP ZOP, należy złożyć dodatkowo upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej (załącznik nr 2 do procedury).
   5. Wydanie kopii dokumentacji medycznej powinno być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek ma być dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta.
   6. Dokumentacja może też być przesłana pocztą (przesyłką poleconą za potwierdzeniem odbioru) na wskazany adres:
      a) dla osób fizycznych: koszt przesyłki i opłata za kserokopie dokumentacji pobierana jest w formie przedpłaty lub za zaliczeniem pocztowym w momencie odbioru przesyłki w wysokości wskazanej w fakturze przesłanej wraz z kserokopią dokumentacji (wg obowiązujących przepisów – przesyłka pobraniowa). Opłacenie przesyłki jest równoznaczne z zapłatą za fakturę, znajdującą się w kopercie;
      b) dla instytucji: opłata za kserokopie dokumentacji medycznej oraz opłata z tytułu kosztów przesyłki wskazana jest w fakturze, płatnej w terminie 14 dni (list polecony). Faktura przesłana jest wraz z dokumentacją.
   7. Dokumentacja wysyłana pocztą jest zapakowana w dwie koperty. Koperta wewnętrzna jest opatrzona napisem „DOKUMENTACJA MEDYCZNA”, w kopercie zewnętrznej znajduje się faktura zawykonanie kserokopii.

IV. Udostępnianie dokumentacji organom i podmiotom uprawnionym

   1. SP ZOP udostępnia dokumentację medyczną również:
        1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
        2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
        3) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
        4) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
        5) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 i 1515);
        6) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
        7) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
        8) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
        9) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
      10) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
      11) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
      12) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
      13) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;
      14) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
      15) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
      16) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

   2. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i  kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.

   3. Osoby, o których mowa w ust. 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.

   4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

V. Zasady odpłatności za sporządzenie wyciągu, odpisu, wydruku lub kopii dokumentacji medycznej

   1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę.
   2. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
   3. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
   4. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w przypadkach, o których mowa w cz. IV, ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.
   5. Maksymalna wysokość opłaty za:
      a) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002,
      b) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007,
      c) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004 - przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.
   6. Wysokość opłaty, o której mowa w ust. 5, uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

VI. Przechowywanie dokumentacji medycznej

    1. Zakład przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
       a. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
       b. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata;
       c. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
       d. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
       e. 30 lat od dnia jej sporządzenia w przypadku leczenia krwią i jej składnikami.
   2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora SP Zespołu Opieki Paliatywnej im. Jana Pawła II w Suwałkach o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.

Załączniki do procedury znajdują się poniżej: